体系化慢病管理“管”出医共体新活力——沈阳市法库县以“健康为中心”的医共体建设实践

　　在法库县283个村卫生室里，每份健康档案都贴着一张醒目的“三色标签”：低危、中危、高危。家庭医生据此“精准找人”：高危人群每月一次电话加一次入户随访，每次入户不少于20分钟；中危人群每三个月一次电话加入户随访。这套“既管病又管人”的全周期照护，正是法库县以体系化慢病管理为纽带，撬动紧密型县域医共体从“治病”转向“健康”的核心抓手，让家医签约、医保支付、分级诊疗真正在基层连成闭环。

　　一、改革破题：以慢病管理撬动医共体转型

　　老龄化加速、慢病负担加重、医保基金压力增大、基层“留不住病人、管不住健康”等现实困境，倒逼县域医疗服务体系深刻变革。法库县将慢病管理作为贯穿县乡村、连接预防治疗康复的“主轴”，重塑服务逻辑，推动“防、筛、诊、治、管、康”六个环节在三级网络中有机衔接。以县中心医院为龙头，将县中医医院、19家乡镇卫生院、283个村卫生室紧密联结，同时将县疾控中心、县妇幼健康服务中心的基本公卫职能纳入医共体，构建“一体发展、防治结合、信息共享、多方参与”的紧密型县域医共体。落实“四统一两统筹”、“四项机制”、“四个下沉”，构建覆盖全县的慢病管理体系，向上建强医联体，向下与家庭医生服务体系深度融合，实现服务上下贯通、医防有效融合，形成了完整的健康管护和连续性医疗服务能力。

　　二、体系筑基：构建县乡村三级闭环管理

　　围绕“防、筛、诊、治、管、康”，法库县着力打造标准统一、运行高效的慢病管理“操作系统”。

　　龙头强起来。构建“县中心医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础”的一体化、同质化、连续性的管理服务体系，形成了具有法库特色的责任共担、利益共享、管理协同、服务连续的慢病管理体系。

　　关口移下去。建立村医首筛、乡镇复查、县级确诊三级筛查网络，对高血压、糖尿病等常见慢病实施风险评估。持续加强“生活方式+医疗”服务，重点做好签约居民的全生命周期照护，而非某一次就诊，依托医共体资源及时发现和识别潜在健康问题，形成筛查、诊断、治疗、管理完整闭环，动态更新“三色标签”。目前全县低、中、高危人群分别占75%、15%、10%，管理图谱一目了然。

　　信息联起来。远程会诊、心电、影像等系统贯通“村、乡、县、市、省”五级，累计上传数据2.5万余条次，让数据多跑路、患者少跑腿。建立“双向转诊绿色通道”，乡村医生通过平台一键预约，医共体转诊服务中心提供24小时响应服务。

　　三、服务下沉：打通健康管护“最后一米”

　　慢病管理难点在“最后一米”。法库县将家庭医生服务细化为“五大板块十二项内容”，组建“省市三甲专家+县医院包片主任+乡镇全科医生+村医”四级联动家医团队，统一配发《工作手册》和《服务手册》，明确随访频次、内容和标准。全县家庭医生签约率达89%，重点人群覆盖95%。每份健康档案做到“真、准、好、快”、“纸质+电子”双轨运行，逐人制定“风险分析及对策”，实施“一人一策”管理。牵头医院成立“连续性医疗服务团队”，事前梳理病史、事中统筹分诊预约、事后跟踪康复回访，确保群众就医上下联动不断档。远程医疗贯通五级网络，累计服务2.5万余条次，“一般病在市县解决，日常疾病在基层解决”成为现实。

　　基层“接得住”才能“管得好”。法库县打出能力提升“组合拳”：专家下沉制度化，省市专家每年下沉培训不少于60人次，覆盖20个学科，县级骨干定期驻点乡镇。线上培训常态化，每周二、四晚开设线上直播，全年不少于80场；线下每季度2次集中培训，全年8次以上。特别开设“中医大讲堂”，对283名村医和190名乡镇全科医生开展中医适宜技术培训，累计培训超1.6万人次。绩效激励实打实，从签约数量、服务质量、健康结果、满意度等10个维度考核，结果与绩效挂钩，基层医生“干好干坏不一样”的氛围形成。

　　四、成效惠民：群众获得感与改革成果双丰收

　　经过持续努力，法库县医共体建设取得显著成效：县域内综合就诊率从52%跃升至83%，基层就诊率从43%提升至75%，年服务总量突破50万人次，三四级手术同比增长56%；住院人次提升38.86%，乡镇卫生院收入提升30%；县域外就诊率从30.23%下降至24.32%；医保基金连续两年结余；居民满意度达95%。以体系化慢病管理赋能紧密型县域医共体高质量发展的探索，先后获评国家卫生健康委2025年度紧密型县域医共体建设典型案例、沈阳市首届制度性创新成果一等奖（区县唯一），成为县域医共体智库全国八大培训基地之一（东北唯一），省内外350余个县域、3200余人次前来调研交流，新华社、央视《新闻联播》《焦点访谈》《新闻直播间》专题报道，先后5次被国家、省、市纪委内刊评为廉政典型案例。

　　面向“十五五”，法库县将锚定创建全国紧密型县域医共体样板县、全国基层中医药工作示范县、全国医养结合示范县目标，推动医共体从“功能型治疗服务联合体”向“责任型健康保障共同体”跨越，让体系化慢病管理在基层扎得更深，让群众的健康获得感更加充实、更有保障、更可持续。