“室上速”的紧急处理与预防

　　问:“室上速”是什么？

　　“室上性心动过速”简称“室上速”，外文名：Supraventricular tachycardia，常见英文缩写为“SVT”。广义上是指一组起源于房室交界及其以上传导系统的心动过速，包括窦性心动过速、阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）、房性心动过速、心房颤动、心房扑动等。狭义上特指 PSVT，是一组以突发突止为特征，发作时规则而快速的心律失常，大多数心电图表现为QRS波形态正常、RR间期绝对规则的心动过速，其发生机制为折返。

　　根据PSVT发生的电生理机制，分为房室结折返性心动过速（atrioventricular nodalreentrant tachycardia，AVNRT）及房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）两大类型。

　　问：“室上速”的心电图表现

　　1.心率150~250次/min，节律规则。

　　2.QRS波形态与时限正常，伴差异性传导或原有束支阻滞，QRS波形态异常。

　　3.可见逆行P′波，常位于QRS波末端（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伪s波，aVR、V1导联伪r′波）或ST段、T波上升支，QRS波与P′波关系固定。

　　4.起始突然，常由一个房性早搏触发，下传的PR间期显著延长。

　　问：“室上速”的临床表现

　　临床表现：

　　1.心率快，多在150～250次/分钟，节律规则。

　　2.心悸或胸内有强烈的心跳感。

　　3.多尿、出汗、呼吸困难。

　　4.持续时间长或者心率过快可导致严重循环障碍，可引起心、脑器官供血不足，引起血压下降，心绞痛、头昏、晕厥、抽搐发作（阿-斯综合征）、甚至心衰、休克甚至猝死。

　　5.突然发作又突然停止，在发作停止时，由于恢复窦性心律间歇太长，偶有发生昏厥者。

　　6.刺激迷走神经末梢，可使50%～80%PSVT突然中止。

　　7.心音绝对规则一致，颈静脉不出现炮波。脉搏细速。

　　问：“室上速”的紧急处理

　　1. 刺激迷走神经：心功能和血压正常时可尝试刺激迷走神经，首选Valsava 动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作，维持10~30 s）；其他方法有：将面部浸于冰水内，作潜水动作，刺激咽部诱导恶心；有经验者可用颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，单侧按摩5~10 s，切忌双侧同时按摩）。

　　2. 药物治疗：根据我国药源情况，建议首选维拉帕米和普罗帕酮。

　　维拉帕米首剂 5 mg，静脉注射，10 min 后可再次静脉注射5 mg。也可用地尔硫 ，0.25~0.35 mg/kg。合并心功能不全者或有预激旁路前传禁用钙通道阻滞剂。

　　普罗帕酮：70 mg稀释后静脉注射（5 min），10~20 min后无效可重复1次。

　　腺苷：是国际指南室上速首选的复律药物，6~12 mg快速静脉注射，起效迅速，常见不良反应为窦性心动过缓、房室传导阻滞、面部潮红等，因腺苷代谢迅速（半衰期短于6 s），不良反应常为一过性。

　　洋地黄：去乙酰毛花苷注射液0.4 mg 稀释后缓慢静脉注射，2 h后无效可再给 0.2~0.4 mg。伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁用。

　　上述治疗无效的患者可选用静脉胺碘酮进行复律。

　　3. 食管心房调搏：药物复律效果差且有条件者可行食管调搏终止心动过速，在食管调搏前可记录食管心电图，有助于室上速机制的诊断。此外，对于药物复律失败，有药物治疗禁忌的患者可采用食管调搏终止心动过速发作。

　　4. 直流电复律：当患者出现严重心绞痛、低血压、急性心力衰竭时应立即行同步电复律，药物复律失败者也可行同步电复律，能量单向波100~200 J，双向波50~100 J。治疗选择时应根据患者基础的心脏状况、既往发作情况及对心动过速的耐受程度选择不同的治疗策略。

　　问：“室上速”的病因及预防

　　病因：

　　常见于冠心病、心肌梗死、低氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾患、其他各种器质性心脏病或伴有心房扩大者、洋地黄或其他药物毒性反应、甲状腺功能亢进、感染等，亦可见于无任何病因，或由于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒、咖啡、浓茶等诱发。

　　预防最主要的方法就是去除上述病因，纠正酸碱失衡，离子紊乱，综合治疗器质性疾病，注意各种药物的不良反应，并避免应激状态，改善生活方式。

　　并进行长期治疗方案：

　　1. 导管射频消融（catheter ablation，CA）：是根治PSVT的有效方法，成功率高，并发症少，应优先考虑心脏电生理检查，如能明确为 AVNRT 或AVRT，首选射频消融治疗。

　　2. 药物治疗：由于导管消融消融术成功率高，仅极少数患者需长期服药预防复发。口服普罗帕酮或维拉帕米可预防室上速的复发，β受体阻滞剂、地尔硫卓 、胺碘酮、地高辛等药物为可备选的二线用药。如存在预激，避免使用β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米和地高辛。

　　刘永欣，沈阳急救中心大东第二分中心站长，从事院前急救工作十余年，积累了丰富的院前急救经验。擅长心肺复苏，创伤，重症患者转运等危急重症的救治和突发应急医疗救援的现场指挥。曾在中国医科大学硕士研修班学习，多次参与大型医疗救援和保障任务。