不可忽视的“门脉高压”

　　肝硬化患者们初次听到“门脉高压”四个字，总是比较陌生，不知道“门脉高压”和肝脏疾病的关系，更不了解“门脉高压”对身体的影响。今天《健康科普堂》邀请市六院内镜诊疗中心主任关斌为大家介绍一下“门脉高压”相关知识。

　　肝硬化门静脉高压症是指在肝硬化基础上，门静脉系统血流受阻/血流量增加，导致门静脉及其属支压力升高，并由此引起的一系列临床综合征。主要临床表现为食管胃静脉曲张、脾大脾亢、顽固性腹水、肝肾综合征、肝性脑病等，其中食管胃静脉曲张破裂出血是临床最常见的消化道急症之一，病死率高。

　　一、“门脉高压”的病理生理基础

　　肝门静脉(hepatic portal vein)是肝门静脉系的主干，长6-8cm，直径1.0-1.2cm。要由肠系膜上静脉与脾静脉在胰头和胰体交界处的后方汇合而成，相当于第2腰椎的高度。在肝内反复分支，最后汇入肝血窦，与肝固有动脉的分支流入肝血窦的血，共同经过肝细胞后又汇合成小静脉，然后逐级汇入肝静脉。当各种原因导致肝硬化时，肝脏结构及血管功能发生改变，门静脉血流阻力增加，从而导致门静脉压力增高。

　　持续门静脉高压，机体代偿性开放侧枝循环，引起静脉曲张，其中最常见的是食管胃底静脉曲张，其破裂出血是肝硬化门静脉高压最常见的并发症，因曲张静脉管壁薄弱、缺乏弹性收缩，难以止血，死亡率高。此外，肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，患者处于高动力循环状态等一系列原因，可导致门静脉压力进一步升高。

　　二、“门脉高压”的诊断、分期

　　门静脉压力直接测量创伤大、风险高，且腹内压力改变等因素会对结果造成干扰。而肝静脉压力梯度（HVPG）是肝静脉楔压(WHVP)和肝静脉自由压(FHVP)之间的差值，反映了门静脉和腹内腔静脉之间的压力差，消除了腹腔内压力对测量结果的影响，可以更好地反映门静脉压力。所以肝静脉压力梯度(HVPG)是反应门静脉压力的金标准。HVPG的正常值范围为 3～5mmHg(1mmHg = 0.133kPa)。

　　HVPG>5mmHg即可定义为门静脉高压，≥10mmHg为有临床意义的门静脉高压，也是诊断临床显著性门静脉高压的金标准，≥12mmHg是曲张静脉出血的阔值，≥16mmHg提示易出现难控制的并发症，≥20mmHg提示曲张静脉出血后止血效果差。当5mmHg<HVPG<12mmHg时，患者一般处于肝硬化代偿期，很少出现静脉曲张等相关并发症。当12mmHg≤HVPG<20mmHg时，患者逐渐由失代偿期肝硬化发展为晚期肝硬化，并发症的严重程度也逐渐增加。当HVPG≥20mmHg时，患者的死亡风险显著升高。

　　HVPG越高，药物和内镜下治疗失败或早期再出血风险就越大，因此HVPG作为选择治疗方案的一项重要参考指标，既对于HVPG显著升高的患者建议尽早采取手术或介入（TIPS）治疗是一种更加合理的选择。

　　三、“门脉高压”的治疗

　　依据BavenoVI共识，HVPG<12mmHg评定为代偿期肝硬化，HVPG>12mmHg评定为失代偿期肝硬化，当治疗后HVPG下降至12mmHg以下，或较基线水平下降>20%，可评定为治疗方案有效。《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》等均推荐以HVPG为指导的综合治疗策略：即依据HVPG制定基本原则，以并发症的发生情况实施具体治疗方案。

　　四、代偿期肝硬化门静脉高压症的治疗

　　对于代偿期患者，推荐结合HVPG和静脉曲张评估结果综合制定治疗方案。但由于多数代偿期患者并未常规测量HVPG，也可依据肝功能Child-Pugh分级和静脉曲张评估结果综合制定治疗方案。

　　具体如下：

　　5mmHg < HVPG <10mmHg，无静脉曲张。建议在病因治疗基础上定期随诊。

　　5mmHg < HVPG <10mmHg，有静脉曲张。无出血史，建议在病因治疗基础上辅以药物治疗；有出血史，采用内镜治疗。

　　10mmHg ≤ HVPG <12mmHg，无静脉曲张。建议在病因治疗基础上辅以药物治疗。有静脉曲张，无出血史，建议在病因治疗基础上辅以药物/内镜治疗；有出血史，采用内镜/TIPS治疗。

　　五、失代偿期肝硬化门静脉高压症的治疗

　　HVPG ≥12mmHg时，患者大多处于肝硬化失代偿期，易发生食管胃静脉曲张破裂出血等相关并发症。建议结合HVPG、肝功能Child-Pugh分级和上消化道出血病史综合制定治疗方案，并依据治疗效果选择后续治疗方案。对于尚未开展HVPG测定的中心，可依据肝功能Child-Pugh分级、上消化道出血病史和其他相关并发症综合制定治疗方案。

　　具体如下：

　　12mmHg ≤ HVPG <20mmHg，Child A/B级，无上消化道出血病史和出血风险，建议首选药物治疗。如治疗效果好，可随诊观察，如治疗效果差，建议采用内镜治疗，内镜治疗后，如消化道出血风险进一步加大，采用TIPS治疗。

　　12mmHg ≤ HVPG <20mmHg，Child A/B级，有上消化道出血病史，建议首选内镜/TIPS治疗。如治疗效果好，可随诊观察，如治疗效果差，建议采用手术治疗，同时可作为肝移植候选者。

　　HVPG ≥ 20mmHg，Child A/B级，无上消化道出血病史和出血风险，建议首选TIPS治疗。如治疗效果好，可随诊观察，如治疗效果差，建议采用手术治疗，同时作为肝移植候选者。如有上消化道出血病史，建议首选TIPS或手术治疗。如治疗效果好，可随诊观察，如治疗效果差，建议作为肝移植候选者。

　　HVPG ≥ 12mmHg，Child C级，建议TIPS或作为肝移植候选者，在等待肝源的同时，可采用TIPS作为桥接治疗。

　　六、关于“门脉高压”的其他问题

　　肝硬化门静脉高压症的始动因素在于肝脏结构或功能改变所导致的门静脉压力升高，病因治疗应贯穿于治疗的始终。

　　针对不同病因导致的肝硬化患者选用相应药物治疗可一定程度上改善肝纤维化，药物治疗的目的在于控制肝硬化门静脉高压症的各种并发症，可作为食管胃静脉曲张破裂出血的一级预防、二级预防和急性出血治疗。包括非选择性β受体阻滞剂、生长抑素及其类似物、血管加压素及其类似物、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂、利尿药物、降氨药物等。

　　综上，肝硬化患者并非一开始就发生门静脉高压，因此对于有肝硬化基础疾病的患者，应重点做好随诊工作。对于初步治疗效果理想，尤其是有食管胃曲张静脉破裂出血的患者，也应重点随诊，积极控制，延缓病情进展，提高生存质量。

　　【专家简介】

　　关斌

　　沈阳第六人民医院内镜中心主任

　　辽宁省基层卫生协会消化内镜委员

　　辽宁省中西医结合大肠肛门病专委会委员

　　辽宁省中西药学会淋巴水肿综合治疗专委会委员

　　沈阳市健康教育专家库专家

　　曾任职解放军北部战区空军医院消化内科内窥镜中心负责人

　　曾在复旦大学中山医院内镜中心、北部战区总医院内镜科进修

　　专业特长：消化系统疾病的诊治，尤其擅长消化道肿瘤早诊早治、小肠镜检查及镜下诊治、消化道息肉切除术、消化道出血内镜下止血、内镜下粘膜剥离术（ESD）、内镜下粘膜下肿物挖除术（ESE）、内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP），超声内镜检查与治疗(EUS)，消化道良、恶性狭窄的扩张及支架的置入术。